2021年4月，漳州市醫(yī)保部門(mén)在開(kāi)展意外傷害醫(yī)療費(fèi)用核查時(shí)發(fā)現(xiàn)了陳某涉嫌欺詐騙保的問(wèn)題線(xiàn)索。醫(yī)保部門(mén)第一時(shí)間安排執(zhí)法人員開(kāi)展調(diào)查取證，并封存報(bào)銷(xiāo)結(jié)算單及費(fèi)用發(fā)票等重要物證。

經(jīng)核查，2017年3月15日，東山縣前樓鎮(zhèn)東英村人陳某駕駛無(wú)號(hào)牌電動(dòng)三輪車(chē)與一位駕駛兩輪摩托車(chē)的男子發(fā)生碰撞，導(dǎo)致陳某受傷及車(chē)輛損壞。經(jīng)調(diào)解，該男子一次性賠償陳某3萬(wàn)元。事后，陳某到醫(yī)院治療，謊稱(chēng)傷情為田里干活所致，由此騙取原新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)款10028元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《中華人民共和國(guó)刑法》等有關(guān)規(guī)定，追回被騙取的醫(yī)保基金10028元，并依法將涉案線(xiàn)索和物證移交公安部門(mén)進(jìn)行查處。

2021年8月13日，東山縣人民法院判處被告人陳某犯詐騙罪，拘役四個(gè)月，緩刑六個(gè)月，并處罰金人民幣三千元。

TIPS

發(fā)生交通事故，在有第三方責(zé)任人的情況下，如果參保人隱瞞受傷的真實(shí)原因，按照意外跌倒等原因進(jìn)行治療并利用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，屬于涉嫌欺詐騙保。以上案情中，陳某交通事故存在第三方責(zé)任人，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由肇事者承擔(dān)，醫(yī)保基金不予支付。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4.在境外就醫(yī)的。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，參保人以騙保為目的，違反相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的，將由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回；暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月。除此外，還將對(duì)實(shí)施騙保的人員處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

如果您在生活中遇到欺詐騙保的行為請(qǐng)速速撥打以下電話(huà)進(jìn)行舉報(bào)