患者李女士，56歲，由于冠狀動脈嚴重堵塞接受心臟支架手術(shù)。術(shù)后李女士調(diào)整飲食，嚴格遵守醫(yī)囑服用氯吡格雷。然而半年之后，李女士再一次突發(fā)心梗住院，再次接受了心臟搭橋手術(shù)。李女士為此很困惑，自己明明規(guī)律服藥，才過半年血栓怎么又形成了？以上案例出現(xiàn)了氯吡格雷治療無效的情況，這是什么原因?qū)е碌哪兀?/span> 

氯吡格雷是干啥的？

氯吡格雷是怎么發(fā)揮“神奇的功效”的？

哪些人會出現(xiàn)氯吡格雷治療無效的情況？

今天就讓我們來一探究竟！

氯吡格雷的臨床應(yīng)用

氯吡格雷是目前臨床上使用最廣泛的抗血小板藥物之一，屬于心腦血管患者的家中常備藥物。主要用于治療急性冠脈綜合征、動脈粥樣硬化、心肌梗死、缺血性腦卒中等疾病，心臟支架手術(shù)后的患者也需長期服用氯吡格雷以防止支架內(nèi)再梗。雖然近幾年新型抗血栓藥物不斷涌現(xiàn)，如普拉格雷、替格瑞洛等，但因價格等原因，至今無法取代氯吡格雷的地位。 

氯吡格雷發(fā)揮作用的機制是什么?

人體血液中血小板最主要的功能是止血，如果我們不小心受了外傷，血小板就會迅速出動，黏附于出血處形成堅固的血栓子，幫助我們的傷口止血。但是，有時候血小板過于盡責(zé)，追求完美，會產(chǎn)生意想不到的后果。異常“興奮”的血小板，一直處于高聚集狀態(tài)，造成凝血過度，最終發(fā)生血管堵塞，引起動脈粥樣硬化、冠心病等嚴重的心腦血管疾病。氫氯吡格雷則是血小板聚集的“克星”，通過限制二磷酸腺苷(ADP)與其血小板受體的結(jié)合，能有效抑制血小板聚集，用于預(yù)防和治療因為血小板高聚集狀態(tài)導(dǎo)致的各種心腦疾病。 

綜上可得

氯吡格雷發(fā)揮著抗血栓形成的重要作用

“治療無效”又從何說起？

服用氯吡格雷和基因檢測有啥關(guān)系呢？

答案就在下方↓↓↓

服用氯吡格雷前，為何要進行基因檢測?

氯吡格雷是一種前體藥物，本身是沒有活性的，需被人體吸收進入肝臟，經(jīng)過肝臟CYP2C19代謝酶活化后才能發(fā)揮抗血小板作用。研究發(fā)現(xiàn)約30%的患者不能將氯吡格雷充分代謝成活性成分，因而無法發(fā)揮抗血小板作用，也就是我們說的氯吡格雷治療無效。其實呀，“罪魁禍首”就是CYP2C19 基因突變。CYP2C19基因編碼的代謝酶有四種類型：快代謝型、超快代謝型、中間代謝型和慢代謝型。中國人群中14%為CYP2C19慢代謝型，這類人群對氯吡格雷代謝速度減慢，無法將氯吡格雷充分轉(zhuǎn)化為活性成分，抑制血小板聚集作用減弱，不良心血管事件發(fā)生率顯著提高。而CYP2C19超快代謝型患者，對氯吡格雷代謝速度加快，氯吡格雷活性物質(zhì)的血藥濃度升高，抑制血小板聚集作用增強，易發(fā)生出血風(fēng)險。

所以，氯吡格雷的服用要因人而異，而不是“千篇一律”。對于攜帶CYP2C19慢代謝型基因的患者，需增加氯吡格雷劑量，或改用其他抗血小板藥物，并定期對患者進行血小板抑制率監(jiān)測。對于攜帶CYP2C19超快代謝型基因的患者，需嚴密監(jiān)測出血風(fēng)險，必要時降低氯吡格雷劑量。氯吡格雷用藥前進行CYP2C19基因檢測可以幫助預(yù)測氯吡格雷抵抗風(fēng)險，從基因角度評估藥物的治療效果，臨床醫(yī)師可以綜合考慮患者的基因型，調(diào)整給藥劑量，優(yōu)化給藥方案，提高氯吡格雷療效，降低無效用藥風(fēng)險。

基因檢測價格不便宜

所有服用患者都要進行基因篩查嗎？

哪些患者需要進行氯吡格雷基因檢測呢？

需要注意的是，不是每個服用氯吡格雷的患者都需要進行基因檢測，只有特定的高?；颊卟判枰M行基因篩查。包括以下人群：

■ 服用氯吡格雷后仍然發(fā)生心血管事件的患者；

■ 抗血小板治療中的血栓風(fēng)險較高的患者；

■ 多血管病變的PCI患者；

■ 已有支架內(nèi)血栓史患者；

■ 臨床高風(fēng)險因素，如ACS、糖尿病、慢性腎病患者。

襄陽市中心醫(yī)院開展“入院評估—藥物基因檢測—報告解讀—用藥建議—方案探討—用藥監(jiān)護—療效評估”閉環(huán)式個體化用藥服務(wù)，保障用藥安全，助力精準用藥。

藥學(xué)部 朱可敬 丁楠楠